Реклама от ассоциации:
Главная страница » Законодательство » Здравоохранение. Физическая культура и спорт. Туризм » Здравоохранение » Эпидемиология, клиника, лечение и профилактика легионеллеза. Методические рекомендации


Утверждаю

Заместитель Министра

здравоохранения СССР

А.И.КОНДРУСЕВ

8 февраля 1988 года


МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ЛЕГИОНЕЛЛЕЗА


Установление этиологической роли L. pneumophila в патологии человека способствовало развитию широких исследований, позволивших провести углубленное изучение возбудителя, разработать лабораторные методы диагностики, определить клинические критерии и эпидемиологию легионеллезной инфекции.

Легионеллезная инфекция выявляется в СССР с 1979 года. Описаны спорадические случаи и вспышки. Штаммы возбудителя выделены от больных и объектов внешней среды. Однако разнообразие клинических форм проявления болезни, от тяжелых пневмоний до легких респираторных заболеваний, затрудняет дифференциальную диагностику легионеллеза и требует применения лабораторных методов исследования. Постановка этиологического диагноза необходима для правильного ведения больных, назначения этиотропного лечения, проведения целенаправленных противоэпидемических мероприятий.

В Методических рекомендациях изложены современные представления об этиологии, клинике, диагностике и эпидемиологии легионеллезной инфекции.

Методические рекомендации предназначены для практических учреждений здравоохранения, инфекционистов, терапевтов, бактериологов, эпидемиологов и гигиенистов республиканских, краевых и областных СЭС.


1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЛЕГИОНЕЛЛЕЗА


Вспышки и спорадические случаи легионеллезной инфекции зарегистрированы в большинстве стран Европы, Южной и Северной Америки, в Африке, Азии, Австралии, что свидетельствует о достаточно широком и практически повсеместном ее распространении. Известны 2 основные клинические формы легионеллеза:

1. Болезнь легионеров - тяжелая, острая пневмония; описаны спорадические случаи и вспышки заболевания, в том числе внутрибольничные. При этиотропном лечении смертность достигает 10 - 12%, при внутрибольничных вспышках - до 30 - 40%.

2. Респираторная лихорадка (лихорадка Понтиак) - более редкая форма с различной тяжестью проявления, без летальных исходов, отличается высокой частотой поражения (60 - 100%), наносит значительный социально-экономический ущерб, так как все известные вспышки имели место на промышленных предприятиях или в учреждениях.

Эпидемиологический анализ вспышек легионеллеза свидетельствует, что к резервуарам инфекции могут быть отнесены воды замкнутых систем охлаждения, технологических циклов, термальных водоемов, промышленных и энергетических объектов, водопроводного и лабораторного оборудования. Исследования показывают, что чаще всего местом размножения легионелл являются кондиционеры, башни-градирни, компрессорные устройства, душевые установки, ванны для бальнеопроцедур, медицинское оборудование для респираторной терапии. Легионеллы выделяют из объектов с широким диапазоном температуры - от 4 °C до 63 °C, однако, наиболее высокая концентрация легионелл и частота выделения возбудителя характерна для вод с температурой от 30 °C до 50 °C.

Данные о механизмах и путях передачи легионеллеза довольно ограничены. Инфекция не передается от человека человеку.

Воздушно-капельный путь заражения является достоверно доказанным при эпидемических вспышках болезни легионеров и респираторной лихорадке. Большинство вспышек связано с водными системами охлаждения, технологическими циклами, при функционировании которых образуется мелкодисперсный аэрозоль, содержащий легионеллы. Зону распространения аэрозоля, содержащего легионеллы, можно считать очагом инфекции. При групповых и спорадических случаях легионеллеза показана возможность распространения возбудителя с аэрозолем обычного душа, бытовых увлажнителей воздуха, медицинского и лабораторного оборудования. Имеются косвенные подтверждения, что пыль, образующаяся при проведении строительных и земляных работ и содержащая легионеллы, может переноситься на значительные расстояния и являться причиной заболевания. Однако, этот путь передачи инфекции окончательно не доказан.

При внутрибольничных вспышках и спорадических случаях легионеллеза помимо основного пути заражения, связанного с проникновением мелкодисперсного аэрозоля в легкие человека, возможны и иные пути передачи. Это обусловлено резким возрастанием восприимчивости к легионеллезной инфекции у лиц со сниженной иммунорезистентностью или наличием иных факторов риска. Для контингентов групп риска показана возможность передачи инфекции при респираторной терапии или алиментарным путем (через питьевую воду).

Легионеллезная инфекция регистрируется круглогодично, однако, чаще в летние и осенние месяцы года. Возраст больных легионеллезом колеблется от 2-х до 78 лет, при этом 50% случаев приходится на возраст от 36 до 60 лет.

Факторами риска развития легионеллезной инфекции являются курение, наличие хронического бронхита курильщиков, злоупотребление алкоголем, хронические заболевания респираторного тракта, тяжелые соматические болезни (лейкозы, злокачественные опухоли, сахарный диабет, патология почек и др.), иммунодепрессивная терапия и иммунокомпромиссные состояния, пожилой возраст (55 - 60 лет), частые путешествия и проживания в гостиницах, участие в земляных и строительных работах, тесный контакт с системами кондиционирования и охлаждения воздуха.

При вспышках на промышленных предприятиях необходимо учитывать профессиональную вредность, поскольку длительное воздействие химических веществ может повлиять на общую резистентность организма, вызвать более тяжелый клинический вариант легионеллезной инфекции.

Диагноз легионеллеза в настоящее время устанавливается с учетом эпидемической обстановки на основе результатов лабораторных исследований.

Лабораторная диагностика легионеллеза основана на трех методах:

1) серологический - использование реакций непрямой иммунофлюоресценции, пассивной гемагглютинации, иммуноферментного анализа для выявления 4-х и более кратной сероконверсии;

2) выявление возбудителя в клиническом материале с помощью экспресс-методов;

3) выделение культуры возбудителя.

Выделение культур легионелл сопряжено со значительными трудностями, требует специальных условий работы и продолжительно по времени, поэтому при диагностике легионеллеза предпочтение отдается экспресс-методам обнаружения возбудителя и серологическим тестам.

Проведенные эпидемиологические исследования показали неравномерность распространения легионеллеза в отдельных регионах страны, где число лиц с антителами в диагностических титрах варьировало от 1,3% до 5,6%.

В районах, где были зарегистрированы вспышки легионеллезной инфекции, количество лиц с антителами достигало 15 - 20%.

При подозрении на легионеллез необходимо провести эпидемиологическое обследование. Для сбора эпиданамнеза у больных рекомендуется использовать вопросник (Приложение 1). Для выявления резервуара и возможных путей передачи инфекции проводится исследование образцов воды и смывов с поверхности предполагаемых мест размножения возбудителя: кондиционеров, увлажнителей, охлаждающих башен-градирен, компрессорных устройств, термальных водоемов промышленных и энергетических объектов, водопроводного и лабораторного оборудования и др. (Приложение 2).

Данные эпидемиологического и клинического обследования должны быть подкреплены результатами лабораторной диагностики, окончательно устанавливающей этиологию заболеваний (Методические рекомендации по лабораторной диагностике легионеллеза МЗ СССР, Москва, 1987 г.).


2. КЛИНИКА ЛЕГИОНЕЛЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ


Основной клинический синдром легионеллезной инфекции обусловлен поражением респираторного тракта и представлен тремя клиническими формами заболевания: острая пневмония, острый альвеолит и острый бронхит. Инкубационный период длится в среднем от 2 до 10 дней. В это время больные отмечают повышенную утомляемость, анорексию, умеренную головную боль, диарею, не связанную с погрешностями в питании. Признаки наличия респираторной инфекции, как правило, отсутствуют. Температура часто в этот период остается нормальной или субфебрильной (до 37,5 °C).

Болезнь начинается остро, резкое ухудшение общего состояния сопровождается недомоганием, ознобом, головной болью, интенсивными болями в мышцах, повышением температуры до 39 - 40 °C.

При тяжелом клиническом течении и неадекватной терапии лихорадка может иметь затяжной характер и сохраняться до 2-х и более недель. В первые дни болезни в большинстве случаев появляются боли в груди, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании, которые наблюдаются у 50 - 60% больных легионеллезом. Кашель является наиболее частым симптомом легионеллезной инфекции, появляется в первые 2 - 3 дня болезни у 80 - 90% больных. Кашель в начале сухой, но у половины больных он становится продуктивным, мокрота скудная, вязкая, имеет слизисто-гнойный характер. Одышка регистрируется практически во всех случаях среднетяжелого и тяжелого течения болезни. Число дыханий достигает 25 - 50 в мин. Легионеллез нередко осложняется развитием острой дыхательной недостаточности, почти всегда требующей оксигенотерапии. У 20% больных возникает необходимость искусственной вентиляции легких. Такие случаи часто заканчиваются летально.

Кровохарканье нетипично для легионеллезной инфекции и отмечается менее чем у 30% больных.

При объективном обследовании больных определяется притупление перкуторного звука над пораженной зоной легкого, что указывает на преимущественную локализацию воспалительных очагов в базальных сегментах на глубине 4 - 5 см. Над пораженной областью легкого выслушивается бронхиальное дыхание. При аускультации в легких выявляются участки ослабленного дыхания, влажные мелкопузырчатые хрипы. Сопутствующие сухие хрипы отмечаются примерно у 50% больных легионеллезной пневмонией.

Рентгенологическая картина поражения легких при легионеллезе характеризуется двумя формами: односторонняя плевропневмония и двусторонняя очагово-интерстициальная пневмония. Односторонние инфильтраты встречаются в 50% случаев, причем чаще справа. Абсцедирование, каверны, другие виды легочной деструкции нетипичны для легионеллеза.

Дифференциальным рентгенологическим признаком легионеллезной пневмонии является длительное сохранение воспалительной инфильтрации и плевральных изменений, которые даже на фоне этиотропной терапии могут сохраняться в течение 3-х месяцев. Примерно у трети больных пневмония завершается переходом в очаговый пневмосклероз.

В начале болезни в большинстве случаев отмечается гипотония и относительная брадикардия (ЧСС = 100 при Т° 39,4 °C). Однако для легионеллеза, как и для других бактериальных инфекций, более характерна тенденция к тахикардии. Тоны сердца всегда приглушены.

Проявлением тяжелой интоксикации организма при легионеллезной инфекции могут быть нарушения со стороны мышц, костно-суставного аппарата, поражения почек в виде острого очагового нефрита, острого канальцевого некроза, приводящего к прогрессирующей почечной недостаточности, нередко заканчивающейся летальностью.

С достаточной частотой у больных легионеллезом отмечаются расстройства желудочно-кишечного тракта. Наиболее типичными проявлениями таких расстройств являются рвота (до 23%). Весьма редко могут наблюдаться желудочно-кишечные кровотечения, развитие острого панкреатита, острого аппендицита, острой кишечной непроходимости, желтухи.

Почти все больные легионеллезом жалуются на нарушение со стороны центральной нервной системы. Наиболее частыми симптомами являются головокружение и бессонница. Нередко развивается диффузная токсическая энцефалопатия, сопровождающаяся явлениями психоза с нарушением сознания, бредом, галлюцинациями. Главными мишенями легионеллезного токсина являются стволовая часть головного мозга и мозжечок, при этом может нарушаться координация движений, появляться дизартрия и атаксия, нистагм. Среди наиболее тяжелых неврологических расстройств отмечают мозговую кому и эпистатус.

Лабораторные показатели при легионеллезе и морфологическая оценка инфекции.

Анализ крови. Лейкоцитоз характерен для 50 - 75% больных легионеллезом в начале заболевания. Содержание лейкоцитов выше 10000/мл выявляется у 25% больных; 15 - 20000/мл - у половины больных. Нейтрофилез с характерным сдвигом формулы влево встречается более чем у 80% больных легионеллезом.

Достаточно типичным для легионеллеза считается относительная лимфопения (1000/мл), которая отмечается у 2/3 больных, и значительное ускорение СОЭ (до 100 мм/ч).

Биохимические параметры

Гипонатриемия (130 мм/л) наблюдается в начале заболевания у 50 - 60% больных. Титры ферментов печени (АЛТ, АСТ) повышены у 50 - 75%, гипоальбуминемия и гипофосфатемия регистрируются, соответственно, у 65% и 50% больных.

Анализ мочи. Развитие протеинурии, чаще следовой, выявляется в 50% случаев, что обусловлено лихорадкой и очаговым нефритом. Микрогематурия встречается у 30 - 50% больных.

Анализ мокроты и плевральной жидкости

В скудной мокроте, характер которой определяется как слизистый или слизисто-гнойный, обнаруживается большое количество нейтрофилов и альвеолярных макрофагов. Обычная окраска мокроты по Граму не позволяет обнаружить или хотя бы заподозрить легионеллу.

Цитограмма плевральной жидкости носит черты воспалительного экссудата с большим содержанием полиморфно-ядерных лейкоцитов. В отдельных случаях возможно выделение возбудителя из плеврального экссудата или его обнаружение методом прямой иммунофлюоресценции, что помогает верифицировать диагноз легионеллеза.

Патоморфология

При патолого-анатомическом исследовании выявляется различная степень консолидации легочной ткани на стадии красного или серого опеченения. Деструкция легких в целом нетипична для легионеллеза. Выпот в плевральную полость серозного или серозно-геморрагического характера обнаруживается почти при всех летальных случаях легионеллеза, тогда как эмпиема плевры встречается крайне редко.

Наиболее типичными микроскопическими признаками легионеллеза является макрофагальная и нейтрофильная инфильтрация альвеол, которая сопровождается образованием фибрина и экстравазацией эритроцитов.

Дифференциально-диагностическим морфологическим признаком легионелла-пневмонии служит коагуляционный некроз и септальный отек альвеол без выраженного гнойно-деструктивного процесса в ткани легких. Дифференциальным патоцитологическим признаком легионеллеза является персистенция возбудителя в макрофагах, что, по мнению многих исследователей, объясняет случаи рецидивов инфекции.


ОСОБЕННОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ЛЕГИОНЕЛЛЕЗА


Легионеллезная пневмония

Легионеллезная пневмония характеризуется следующими клиническими особенностями: высокая лихорадка, тяжелое течение, отсутствие поражения верхних дыхательных путей в начале и продроме заболевания, разнообразие локализаций легочного поражения, частое развитие тотальных и субтотальных поражений легкого, плеврита и внелегочных проявлений инфекции (токсическая диффузная энцефалопатия, миалгия и полиартралгия, диарея, поражение почек, сердца), наличие нейтрофилеза, лимфопении, гипоальбуминемии, гипонатриемии, повышения титров АЛТ, АСТ, КФК, микрогематурии, протеинурии.

В дополнение к указанным клинико-лабораторным и рентгенологическим особенностям для дифференциации легионеллеза от других заболеваний необходимо учитывать эпидемиологический анамнез и наличие факторов риска: средний и пожилой возраст, весенне-летний период развития болезни, факт путешествий, проживание в гостиницах, контакты с землей, пресными водоемами, системами принудительной вентиляции и водяного отопления, участие в строительных работах, наличие в анамнезе различных соматических заболеваний (ХНЗЛ, сахарный диабет, коллагенозы, лимфопролиферативные заболевания), употребление алкоголя, курение и пр.

Дифференциальный диагноз проводится с микоплазма-пневмонией, пситтакозом, Ку-лихорадкой, туляремией, цитомегаловирусной и пневмококковой пневмонией.

Острый альвеолит

Легионеллез относится к первично-альвеолярным инфекциям и развитие альвеолита является отражением особенностей аэродинамики возбудителя, диффузно-поражающего альвеолы. Микробный аэрозоль диаметром 0,5 - 2 мкм способен достигать терминальных бронхиол и альвеол, откуда его клиренс невозможен из-за отсутствия цилиарного аппарата. Основным патогенетическим механизмом, определяющим картину болезни при легионеллезном альвеолите, является отек и уплотнение межальвеолярных перегородок и окружающего интерстиция, а также клеточная экссудация в альвеолы.

Общим для клинического течения легионеллезного альвеолита и пневмонии является острое начало заболевания с высокой лихорадкой и астеническим синдромом. Для всех больных альвеолитом типичны жалобы на прогрессирующую одышку смешанного типа, давящие боли за грудиной, имитирующие стенокардию, сухой, реже малопродуктивный кашель. При аускультации легких выявляется патогномоничный для альвеолита акустический признак - распространенная двусторонняя крепитация, лучше выслушиваемая в симметричных базальных отделах легких. Альвеолярная крепитация, иногда называемая "целлофановой", по своим акустическим характеристикам легко отличима от влажных хрипов при пневмонии. Крепитация обусловлена преимущественным распределением пораженных альвеол в основаниях легких под влиянием генерализованного повышения проницаемости капилляров при легионеллезном альвеолите.

В отличие от пневмонии при легионеллезных альвеолитах не отмечено очагово-инфильтративных и плевральных изменений. Двустороннее ограничение стояния куполов диафрагмы является характерным рентгенологическим признаком альвеолитов.

Другим дифференциально-диагностическим критерием альвеолита считают нарушение вентиляционной функции легких преимущественно по рестриктивному типу. Снижение жизненной и общей емкости легких при легионеллезном альвеолите связано с изменением эластичности легких и частичным коллапсом базальных сегментов.

Отличий в лабораторных показателях при острой легионеллезной пневмонии и альвеолите не обнаружено.

Легионеллезный альвеолит манифестирует, как правило, тяжелый вариант легионеллезной инфекции и регистрируется в виде спорадических случаев или ограниченных вспышек (Армавир, 1987). При изучении рентгенограммы больных с легионеллезным альвеолитом выявляются признаки легочного васкулита, нередко сопутствующая реакция плевры.

Лихорадка Понтиак

Непневмоническая форма легионеллеза - лихорадка Понтиак (название города в штате Мичиган, США, где произошла первая известная вспышка болезни в 1968 году). Ретроспективный анализ сывороток от заболевших в эту эпидемию позволил установить легионеллезную этиологию заболевания. Клиническая картина болезни представлена гриппоподобием: 1 - 2-дневная лихорадка (до 40 °C) с ознобом, сухим кашлем, катаральными явлениями в носоглотке (30% больных). Инкубационный период болезни составляет 36 - 48 часов. Несмотря на развивающуюся при понтиакской лихорадке респираторную и нереспираторную симптоматику (головная боль и головокружение - 50 - 60%; миалгия - до 30%; диарея - 25%); заболевание протекает в легкой форме и заканчивается в короткие сроки (2 - 7 дней). Летальные исходы при понтиакской лихорадке не зарегистрированы. Эта форма легионеллеза выявляется исключительно в эпидемическом варианте.

Аналогом понтиакской лихорадки является острый бронхит, который имеет сходные клинические признаки.

Вопрос о том, каким образом один и тот же возбудитель - Legionella pneumophila - может вызывать развитие клинических вариантов заболевания, остается нерешенным.


3. ЭТИОТРОПНАЯ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ЛЕГИОНЕЛЛЕЗА


Антимикробная терапия легионеллезной инфекции

Эффективность антибактериальной терапии следует оценивать по традиционным критериям: нормализация или значительное снижение температуры в первые 48 часов от начала лечения, улучшение клинического состояния больного, положительная аускультативная динамика в виде уменьшения количества, распространенности и звучности хрипов и крепитации.

Антибиотиком, используемым при лечении легионеллеза, является эритромицин. Суточная доза при легком течении заболевания составляет 2,0 г (0,5 х 4) препарата для перорального приема. Терапия должна быть начата при наличии подозрения на легионеллез и при получении клинического эффекта продолжена в зависимости от результата лабораторного исследования.

Длительность курса антибактериальной терапии при ее эффективности составляет в среднем 10 - 12 дней. При среднетяжелом и тяжелом течении заболевания, как правило, требуется введение эритромицина в больших дозах: 4,0 г/сутки (1,0 х 4) внутривенно. При недостаточном клиническом эффекте рационально сочетание эритромицина с рифампицином (син. рифадин, бенемицин, римактан) (суточная доза 1,2 г (0,6 х 2)). При стойкой нормализации температуры, ослаблении других клинических симптомов пневмонии целесообразно с 4 - 5 дня от начала лечения перейти с внутривенного на пероральный прием эритромицина с уменьшением дозировки (4,0 - 2,0 г/сут.). Продолжительность терапии определяется динамикой процесса и при среднетяжелом и тяжелом вариантах течения колеблется в пределах от 2-х до 3-х недель. Однако, при необходимости (медленно разрешающийся процесс в легких, стойкий субфебрилитет), курс лечения может продолжаться 1,5 - 2 мес. Антибактериальная терапия эритромицином при его доказанной клинической эффективности и установленном лабораторном диагнозе легионеллеза при рецидиве инфекции может быть возобновлена. Там, где лечение эритромицином по разным причинам невозможно, рекомендуется применять доксициклин (син. вибрамицин, доксимицин) по следующей схеме: первое введение - 200 мг; через 12 час. - 100 мг, далее ежедневно. Продолжительность курса - 10 - 14 дней. При среднетяжелом и тяжелом течении легионеллеза эффективно сочетание доксициклина и рифампицина. Считается неэффективной монотерапия рифампицином из-за быстроразвивающейся резистентности к препарату.

Отсутствие эффекта от лечения пенициллином и его полисинтетическими дериватами, а также цефалоспоринами может служить косвенным диагностическим признаком легионеллеза.

По данным, основанным на 5-летнем опыте изучения легионеллеза в США, летальность при возникновении инфекции на фоне иммунодефицита достигала 80%, если для лечения не использовали эритромицин. В тех случаях, когда терапия эритромицином проводилась своевременно и в адекватных дозировках, летальность уменьшалась в 4 - 6 раз. Возможно также интраплевральное применение препарата, которое показано при упорном фибринозно-гнойном плеврите или вторичной эмпиеме плевры. Однократное введение эритромицина в плевральную полость в дозе 250 - 500 мг поддерживает активную концентрацию препарата в течение 3-х дней.

Как для внутривенного, так и интраплеврального введения применяется отечественный препарат - эритромицин фосфат, хорошо растворимый в воде и выпускаемый во флаконах по 100 мг. Для приема внутрь используется эритромицин в таблетках.

Следует подчеркнуть, что побочные явления при лечении эритромицином: тошнота, рвота, диарея - наблюдаются крайне редко. Частота аллергических реакций при лечении препаратом не превышает 0,5%.

Таким образом, ведущим препаратом для этиотропной терапии при всех клинических формах легионеллеза является эритромицин, суточная доза которого составляет 2,0 - 4,0 г, продолжительность приема - 14 дней. Перспективным для антимикробной терапии легионеллеза считают новые синтетические препараты группы макролидов и производных оксихинолиновой кислоты: ревамицин (Франция), таривид (ФРГ), эффективность которых, по предварительным данным, выше, чем эритромицина.

Кортикостероиды абсолютно показаны при развернутой клинической картине легионеллезного альвеолита, осложненного острой дыхательной недостаточностью. Максимальная начальная доза стероидов при лечении легионеллезного альвеолита составляет 30 - 40 мг/сут. в преднизолоновом эквиваленте.

Длительность стероидной терапии по снижающей схеме с отменой не превышает, как правило, 3-х недель. В случаях, где легионеллез протекает в виде тяжелой острой пневмонии, с симптомами выраженной интоксикации, плевральным синдромом, артериальной гипотензией или коллапсом, стероидная терапия также необходима: преднизолон внутривенно до 240 мг/сут. 2 - 5 дней. Кортикостероиды рекомендуется применять короткими 5 - 10-дневными курсами в суточной дозе преднизолона 20 мг с отменой при легионеллезной пневмонии, осложненной парапневмоническим плевритом. Заслуживает внимания препарат презоцил (ВНР), нашедший широкое применение в практике лечения острых пневмоний. Препарат представляет собой комбинацию преднизолона (0,75 мг), долагина (0,25 г) и аспирина (0,2 г). Презоцил применяется по 2 табл. х 3 - 4/день в течение 12 - 14 дней с последующей отменой.

Обструктивные нарушения легочной вентиляции выявляются в 96% случаев пневмонии, особенно в острый период болезни. Поэтому целесообразно применение бронхолитиков при легионелла-пневмониях: теофедрин, 1/2 табл. х 3/день (12 - 14 дней).

При лечении легионеллеза нашел широкое применение специфический иммунокорректор метилурацил, который назначается вне острой фазы, т.е. как правило, со второй недели от начала лечения.

Из препаратов интерферона при лечении легионеллеза наибольшей эффективностью отличается лейкинферон. Применение лейкинферона 10000 ед. х 2/день первые 2 - 3 дня лечения; 10000 ед./день последующие 5 - 6 дней приводят к быстрому регрессу клинических проявлений болезни; сокращению сроков стационарного лечения.

При всех формах легионеллеза рекомендуется также применение водорастворимой камфоры - сульфокамфокаин 20% - 2,0 - 4,0 х 3/день, в/м, т.к. препарат способствует снижению легочной гипертензии.

Посиндромная терапия легионеллеза должна включать дезинтоксикационные средства (гемодез, реополиглюкин), оксигенотерапию, трансфузии нативной плазмы и др. заменителей протеинов.

С дезагрегатной целью при тяжелом и среднетяжелом течении инфекции показано применение гепарина и аспирина. При некротических процессах в легочной ткани целесообразно использование ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс).

В каждом случае характер терапии определяется конкретной клинической ситуацией.


4. ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ


В настоящее время отсутствуют данные, подтверждающие контагиозность легионеллеза, поэтому изоляция контактных лиц и медицинского персонала не представляется целесообразной.

При разработке профилактических и противоэпидемических мероприятий особое значение приобретают данные об экологии возбудителя: его способности к размножению в воде и распространению с водным аэрозолем.

Легионеллы являются естественными обитателями пресноводных водоемов. Положительный симбиоз с некоторыми бактериями, сине-зелеными водорослями, а также способность легионелл к внутриклеточному паразитизму в простейших (амебы, жгутиковые) способствует размножению и сохранению легионелл в водоемах.

Высокие адаптивные способности позволяют легионеллам успешно колонизовать искусственные водные резервуары: кондиционеры, увлажнители, охлаждающие башни-градирни, компрессорные устройства, системы водопроводной воды, душевые установки, плавательные бассейны, ванны для бальнеопроцедур, медицинское оборудование, инструменты и др.

Условия для выживания легионелл в искусственных сооружениях оказываются более благоприятными, чем в естественных, что приводит к накоплению возбудителя в значительных концентрациях и реальной возможности попадания в организм человека.

    Для    развития    легионеллеза    необходимо    проникновение

мелкодисперсного   аэрозоля,   содержащего  легионеллы,  в  легкие

человека.   Величина   заражающей  дозы  не   установлена,  однако

известно, что заражение здоровых людей происходит при концентрации

                            4

легионелл  в  воде  более 10  КОЕ/л. В этой связи профилактические

мероприятия   должны  быть  направлены  на  снижение  концентрации

возбудителя  легионеллеза  в  водных системах. Основными способами

дезинфекции водных резервуаров являются термический и химический.

При первом способе осуществляют нагрев воды до температуры не менее 80 °C в течение суток. Данный метод применяется при обработке систем отопления, водопроводной воды, замкнутых систем циркуляции воды.

При химическом способе наибольшее распространение получили соединения - донаторы активного хлора. Для дезинфекции целесообразно использовать соединения, обеспечивающие концентрацию остаточного хлора 1 - 3 мг/л. При необходимости сокращения времени хлорирования концентрацию активного хлора следует увеличить до 20 - 50 мг/л. Для обеззараживания промышленных или бытовых водных резервуаров, градирен, прудов-отстойников, систем оборотного водоснабжения рекомендуется следующая схема:

1) проведение постоянного хлорирования при концентрации 2 - 3 мг/л свободного хлора в течение 24 - 48 часов;

2) хлорирование меньшими дозами 0,7 - 1,0 мг/л по 1 часу в сутки.

    Убиквитарность   легионелл   не   позволяет  добиться  полного

удаления  бактерий  из эксплуатируемых водных систем или исключить

их  повторное  заражение. Поэтому меры эпидемиологического надзора

должны  сводиться  к  поддержанию  допустимого уровня концентрации

                        3

возбудителя (не более 10  КОЕ/л).

На промышленных предприятиях, атомных и тепловых электростанциях, в больницах и гостиницах при наличии систем замкнутого водоснабжения, используемых в технологических процессах для кондиционирования или охлаждения, чистку и промывку систем необходимо проводить не менее 2-х раз в год. При обнаружении в системах легионелл - ежеквартально проводить вышеописанные дезинфекционные мероприятия с последующим обязательным бактериологическим исследованием проб воды.






Приложение 1


ВОПРОСНИК

ДЛЯ СБОРА ЭПИДАНАМНЕЗА У БОЛЬНЫХ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ

НА ЛЕГИОНЕЛЛЕЗ


    1. Фамилия                  Имя          Отчество

    2. Возраст (год рождения)                Лет

    3. Пол

    4. Профессия

    5. Место жительства

    6. Дата заболевания

    7. Перенесенные заболевания за последние 6 месяцев

    8. Наличие частых респираторных заболеваний в анамнезе

    9. Был ли контакт с инфекционными больными?     Да         Нет

10. Находился ли в больнице по поводу какого-либо заболевания в течение последнего месяца?

11. Участие в земляных, строительных, оросительных работах.

12. Контакт с пресными водоемами (работа, купание).

13. Путешествие, пребывание в гостинице (за 2 недели до заболевания).

14. Контакт с системами кондиционирования, охлаждения, компрессорными устройствами.

15. Контакт с различными производственными и бытовыми аэрозолями.

16. Контакт с медицинским и лабораторным оборудованием.

17. Курение - в течение какого периода (лет).

18. Употребление алкоголя.

19. Наличие сопутствующих заболеваний (туберкулез, диабет, болезни легких, сердца, печени, почек и др.).

Было ли лечение иммунодепрессантами (какими, когда).

20. При вспышках на промышленных предприятиях:

а) профессиональные маршруты заболевших рабочих;

б) зоны пересечения маршрутов у заболевших.






Приложение 2


ОТБОР, ТРАНСПОРТИРОВКА И ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ

ОБРАЗЦОВ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ


1. Отбор проб

Для исследования пробы воды берут из разнообразных естественных и искусственных водоемов: рек, ручьев, озер, прудов, мелиоративных каналов; сточных вод, термальных источников, а также из систем водоснабжения горячей и холодной водой, водных систем охлаждения, технологических циклов, емкостей для хранения воды, бассейнов и др.

Из одной точки необходимо брать по 2 и более пробы. Воду в количестве 1000 мл отбирают в стерильные бутыли, закрывают пробкой с бумажной прокладкой или резиновой пробкой, закрывают бумажным колпачком и обвязывают шпагатом. При большом количестве образцов во избежание трудностей, связанных с транспортировкой, объем образцов воды может быть уменьшен до 100 мл. Бутыли с водой помещают в клеенчатые или полиэтиленовые мешки и упаковывают в ящик для доставки в лабораторию.

Для исследования берут конденсат и смывы с внутренней поверхности кондиционеров, санитарно-технического и больничного оборудования, водопроводных кранов, головок душа, шлангов замкнутых водных систем охлаждения, емкостей для хранения воды, медицинских и бытовых приборов, связанных с распылением или разбрызгиванием, а также с открытых поверхностей в зданиях или в других местах предполагаемых вспышек или спорадических случаев легионеллеза.

Отбор проб производят с помощью стерильных ватных тампонов. Тампоном, увлажненным стерильным физиологическим раствором, проводят по поверхности и помещают в стерильную пробирку, содержащую 5 мл физиологического раствора. Помимо физиологического раствора для смывов можно использовать воду из анализируемой системы водоснабжения, предварительно профильтрованной через фильтры с диаметром пор 0,45 мкм.

2. Условия хранения и транспортировки

    Возбудитель  хорошо  сохраняется в водной среде. Образцы воды,

                                           3

содержащие  возбудитель  в  концентрации 10  клеток на литр, могут

храниться  в течение 3 месяцев при температуре 20 - 25 °C. Смывы с

поверхности могут храниться при тех же условиях в течение 30 дней.

Кратковременные   температурные   изменения   при  транспортировке

образцов  в  диапазоне  от  +4°  до 30 °C не влияют на сохранность

образцов.

Для последующих исследований образцы концентрируют. Образец может быть сконцентрирован непосредственно после отбора проб или после доставки в лабораторию на исследование. Предварительная концентрация упрощает доставку образцов для лабораторных исследований. Концентрированные образцы также можно хранить в течение 30 дней при +4 °С.

3. Концентрация образцов

Для концентрации образцов применяют центрифугирование или фильтрацию: образцы предварительно фильтруют через 2-слойную марлю для освобождения от крупных частиц, после чего воду центрифугируют 20 минут при 7000 - 8000 об./мин. Осадок ресуспендируют в 5 мл стерильного физиологического раствора или в том же объеме анализируемой воды, предварительно профильтрованной через фильтр с диаметром пор 0,45 мкм. Для концентрации смывов и образцов воды объемом менее 20 - 30 мл может быть использована фильтрация через фильтры диаметром пор 0,22 - 0,3 мкм. Фильтры хранятся в пробирках с 2 - 3 мл воды исследуемого образца.

4. Подготовка образца к исследованию

Для инактивации посторонней микрофлоры концентрированный образец прогревают 30 мин. при +50 °C (или проводят обработку образца 0,1 N раствором KCl-HCl (pH - 2,2). После этого исследуемый материал высевают на угольно-дрожжевой агар с антибиотиками в соответствии с Методическими рекомендациями МЗ СССР по лабораторной диагностике легионеллеза (Москва, 1987).


Ассоциация содействует в оказании услуги в продаже лесоматериалов: штакетник куплю по выгодным ценам на постоянной основе. Лесопродукция отличного качества.

Скачать:

Скачать: Эпидемиология, клиника, лечение и профилактика легионеллеза. Методические рекомендации
Скачать: Эпидемиология, клиника, лечение и профилактика легионеллеза. Методические рекомендации
Наши предложения:
  1. Методические указания по определению бромоксинила в воде, почве и растительном материале методом газожидкостной хроматографии
  2. Методические указания по определению базудина и гетерофоса в почве и табаке методом газожидкостной хроматографии
  3. Методические указания по определению гетерофоса в растениях лаванды методом газожидкостной хроматографии
  4. Методические указания по измерению концентраций стомпа в воздухе рабочей зоны методом жидкостной хроматографии
  5. Методические указания по измерению концентраций неорона в воздухе рабочей зоны хроматографическими методами
  6. Методические указания по измерению концентраций этоксилина в воздухе рабочей зоны газохроматографическим методом
  7. Методические указания по измерению концентраций толуина в воздухе рабочей зоны газохроматографическим методом
  8. Методические указания по измерению концентраций эвисекта в воздухе рабочей зоны газохроматографическим методом
  9. Методические указания по измерению концентраций пикса в воздухе рабочей зоны экстракционно-фотометрическим методом
  10. Методические указания по измерению концентраций торка в воздухе рабочей зоны методом тонкослойной хроматографии
  11. Методические указания по измерению концентраций соналена в воздухе рабочей зоны газохроматографическим методом
  12. Методические указания по измерению концентраций кампозана в воздухе рабочей зоны газохроматографическим методом
  13. Приказ Минсоцобеспечения РСФСР от 14.07.1988 N 121
  14. Методические указания по определению гибберсиба в луке, чесноке, картофеле, огурцах, кабачках, баклажанах, капусте, горохе, фасоли, винограде методом тонкослойной хроматографии
  15. Приказ Минздрава СССР от 08.07.1988 N 543
  16. Санитарные правила и нормы охраны прибрежных вод морей от загрязнения в местах водопользования населения
  17. Приказ Минздрава СССР от 05.07.1988 N 527
  18. Методические указания по газохроматографическому определению остаточных мономеров и неполимеризующихся примесей, выделяющихся из полистирольных пластиков, в воде, модельных средах и пищевых продуктах
  19. Приказ Минздрава СССР от 04.07.1988 N 524
  20. Санитарные правила и нормы охраны поверхностных вод от загрязнения
  21. Применение методов ионометрии и пламенной фотометрии для оценки питательных сред на содержание натрия, калия, кальция и хлора. Методические рекомендации
  22. Приказ Минздрава РСФСР от 30.06.1988 N 194
  23. Постановление ЦК КПСС, Совмина СССР от 10.11.1978 N 907
  24. Постановление ЦК КПСС, Совмина СССР от 20.06.1988 N 764
  25. Постановление Госкомтруда СССР, Президиума ВЦСПС от 16.06.1988 N 370/П-6
  26. Приказ Минздрава РСФСР от 15.06.1988 N 176
  27. Инструкция об обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских обследованиях
  28. Приказ Минздрава СССР от 01.06.1988 N 444
  29. Постановление Совмина СССР от 31.05.1988 N 689
  30. Постановление Совмина СССР от 03.12.1976 N 984
  31. Санитарно-гигиенические нормы Допустимые уровни содержания нитратов в продуктах растительного происхождения и методы их определения
  32. Контроль качества предстерилизационной очистки изделий медицинского назначения с помощью реактива азопирам. Методические указания
  33. Приказ МВД СССР от 25.05.1988 N 115
  34. Приказ Минздрава СССР от 13.05.1988 N 374
  35. Письмо Минздрава СССР от 12.05.1988 N 08-14/9-14
  36. Методические указания по измерению концентраций томилона в воздухе рабочей зоны хроматографическими методами
  37. Инструктивное письмо Минсоцобеспечения РСФСР от 07.05.1988 N 1-38-И
  38. Приказ Минздрава СССР N 357, МВД СССР N 93 от 05.05.1988
  39. Приказ Минздрава СССР от 29.04.1988 N 341
  40. Оптимизация режимов труда и отдыха при вахтовом и экспедиционно-вахтовом методах организации труда в условиях Севера (Методические указания)
  41. Письмо Минздрава СССР от 29.03.1988 N 122-6/245-1
  42. Приказ Минздрава РСФСР от 24.03.1988 N 83
  43. Приказ Минздрава РСФСР от 23.03.1988 N 81
  44. Приказ Минздрава СССР от 21.03.1988 N 221
  45. Приказ Минздрава СССР от 21.03.1988 N 225
  46. Приказ Минздрава РСФСР от 18.03.1988 N 75
  47. Приказ Минздрава РСФСР от 25.02.1988 N 53
  48. Приказ Минздрава СССР от 24.02.1988 N 140
  49. Приказ Минздрава РСФСР от 23.02.1988 N 50
  50. Приказ Минздрава РСФСР от 22.02.1988 N 47
  51. Эпидемиология, клиника, лечение и профилактика легионеллеза. Методические рекомендации
  52. Мероприятия по проведению профилактической (противорецидивной) терапии больных с эндогенными психическими заболеваниями. Методические рекомендации
  53. Адаптивное биоуправление в практике комплексного лечения больных эпилепсией. Методические рекомендации
  54. Приказ Минздрава СССР от 29.01.1988 N 65
  55. Приказ Минздрава СССР от 25.01.1988 N 50
  56. Постановление Совмина РСФСР от 20.01.1988 N 17
  57. Приказ Минздрава СССР от 08.01.1988 N 12
  58. Приказ Минздрава СССР от 08.01.1988 N 14
  59. Указ Президиума ВС СССР от 05.01.1988
  60. Приказ Минздрава РСФСР от 04.01.1988 N 1
  61. Приказ Минздрава РСФСР от 04.01.1988 N 2
  62. Постановка теста на цитопатогенность нейссерий в культуре клеток и определению их вирулентности на куриных эмбрионах. Методические рекомендации
  63. Социально-гигиеническое изучение формирования здоровья детей (Методические рекомендации)
  64. Организация статистических данных о функционировании системы здравоохранения района для получения комплексных оценок. Методические рекомендации
  65. Инструкция по санитарно-микробиологическому контролю мидий в районах их выращивания, на обрабатывающих предприятиях и по очистке мидий от бактериального загрязнения
  66. Методические рекомендации по контролю за организацией текущей и заключительной демеркуризации и оценке ее эффективности
  67. Приказ Минздрава СССР от 30.12.1987 N 1337
  68. Реабилитация больных с диплопией. Методические рекомендации
  69. Инструкция по микробиологическому контролю производства на предприятиях молочной промышленности
  70. Постановление Секретариата ВЦСПС, Госкомтруда СССР от 23.12.1987 N 33-8/764
  71. Методические указания по фотометрическому измерению концентраций формальдегида в воздухе рабочей зоны
  72. Постановление Совмина РСФСР от 17.12.1987 N 494
  73. Эпидемиология, диагностика, клиника и профилактика лептоспироза. Методические рекомендации
  74. Основные направления развития охраны здоровья населения и перестройки здравоохранения СССР в двенадцатой пятилетке и на период до 2000 года
  75. Методические указания. Измерение концентраций аэрозолей преимущественно фиброгенного действия
  76. Вопросы диспансеризации и совершенствования медико-социальной помощи рабочим шумных производств. Методические рекомендации
  77. Методические указания по гигиенической оценке производственной и внепроизводственной шумовой нагрузки
  78. Инструкция санитарно-микробиологического контроля пивоваренного и безалкогольного производства. ИК 10-04-06-140-87
  79. Клиника, лечение и диагностика легионеллеза (Методические рекомендации)
  80. Санитарные нормы допустимых концентраций химических веществ в почве. СанПиН 42-128-4433-87
  81. Постановление Совмина РСФСР от 16.10.1987 N 402
  82. Контактная биомикроскопия и микрофлюориметрия кожи в диагностике дерматозов
  83. Санитарные правила для предприятий молочной промышленности
  84. Приказ Минздрава СССР от 09.10.1987 N 1104
  85. Дополнение к Временным санитарным нормам и правилам защиты населения от воздействия электромагнитных полей, создаваемых радиотехническими объектами N 2963-84
  86. Письмо Минздрава СССР от 02.10.1987 N 02-14/82-14
  87. Временные санитарные нормы и правила защиты населения от воздействия электромагнитных полей, создаваемых радиотехническими объектами
  88. Приказ Минздрава РСФСР от 24.09.1987 N 622
  89. Постановление Совмина РСФСР от 18.09.1987 N 376
  90. Постановление ЦК КПСС, Совмина СССР от 17.09.1987 N 1056
  91. Приказ Минздрава СССР от 14.09.1987 N 1024
  92. Приказ Минздрава СССР от 04.09.1987 N 1002
  93. Эргономические требования к организации рабочих мест животноводов. Методические рекомендации
  94. Указ Президиума ВС РСФСР от 31.08.1987
  95. Закон РСФСР от 29.07.1971
  96. Основные санитарные правила работы с радиоактивными веществами и другими источниками ионизирующих излучений. ОСП-72/87
  97. Режим труда и отдыха школьников при производственном обучении на самоходных сельскохозяйственных машинах и тракторах. Методические указания
  98. Организация режима дня в малокомплектных дошкольных учреждениях. Методические указания
  99. Письмо Минсоцобеспечения РСФСР от 11.08.1987 N 1-89-И
  100. Постановление Совмина СССР от 06.08.1987 N 905
  101. Методические указания по борьбе с грызунами в жилых домах
  102. Табель основного технического оснащения и оборудования лабораторий санитарно-эпидемиологических станций
  103. Приказ Минсоцобеспечения РСФСР N 87, Минздрава РСФСР N 536 от 31.07.1987
  104. Санитарные правила для предприятий по обработке и розливу питьевых минеральных вод
  105. Методические указания по ускоренному определению трефлана в воде, почве, овощах, семенах и масле подсолнечника методом газожидкостной хроматографии
  106. Приказ Минздрава СССР от 22.07.1987 N 902
  107. Сроки реализации, температура и условия хранения основных продовольственных товаров в торговых организациях (предприятиях) системы Министерства торговли РСФСР
  108. Письмо Минздрава РСФСР от 14.07.1987 N 08П-5-599
  109. Вложения химических волокон в материалы для детской одежды и обуви в соответствии с их гигиеническими показателями. Санитарно-гигиенические правила и нормы. СанПиН 42-125-4390-87
  110. Инструкция по определению витамина A и бета-каротина в пищевых продуктах
  111. Инструкция по определению ниацина (витамина РР) в пищевых продуктах
  112. Инструкция по определению тиамина (витамина B1) в пищевых продуктах
  113. Инструкция по определению рибофлавина (витамина B2) в пищевых продуктах
  114. Инструкция по определению витамина C в пищевых продуктах
  115. Приказ Минздрава РСФСР от 10.07.1987 N 501-ДСП
  116. Методические указания по определению этиленбисдитиокарбаматов (цинеб, манеб, поликарбацин, марцин, купрацин-1) и продукта их превращения (этилентиомочевины) в воде и растительном материале методом тонкослойной хроматографии
  117. Методические указания по определению хостаквика в овощах, фруктах, биологическом материале, почве и воде методами газожидкостной и тонкослойной хроматографии
  118. Методические указания по измерению концентраций байтана, байлетона, импакта в воздухе рабочей зоны методом тонкослойной хроматографии
  119. Методические указания по гигиенической оценке лакированной консервной тары
  120. Методические рекомендации по лабораторной диагностике легионеллеза (болезни легионеров)
  121. Указ Президиума ВС РСФСР от 29.06.1987 N 6462-XI
  122. Указ Президиума ВС РСФСР от 25.08.1972
  123. Методические указания по определению ТМТД и продукта его превращения ТМТМ в воде, зерновых культурах и растительном материале методом тонкослойной хроматографии
  124. Приказ Минздрава СССР от 18.06.1987 N 817
  125. Методическое письмо Минпроса РСФСР от 15.06.1987 N 105/33-24
  126. Письмо Минздрава СССР от 12.06.1987 N 06-14/22
  127. Методические указания по осуществлению текущего санитарно-гигиенического надзора за аэровокзалами аэропортов гражданской авиации
  128. Методические указания по определению беномила и БМК в растениях, почве и воде природных водоемов полярографическим методом
  129. Методические указания по определению байтана и байтана-универсала в зерне, почве и воде хроматографическими методами
  130. Методические указания по определению рейсера в воде, почве и растительных объектах методом тонкослойной хроматографии
  131. Методические указания по определению топсина-М и БМК при совместном присутствии в персиках, фейхоа и хурме методом тонкослойной хроматографии
  132. Методические указания по ускоренному определению фенурона, которана, дикурана в воде и почве методом газожидкостной хроматографии
  133. Методические указания по определению сумилекса в биологических средах методом газожидкостной хроматографии
  134. Методические указания по определению 2,4-ДМ и бутилового эфира 2,4-ДМ в воде и почве методом газожидкостной хроматографии
  135. Методические указания по определению 2,4-Д и аминной соли 2,4-Д в почве методом газожидкостной хроматографии
  136. Методические указания по определению 2М-4Х, 2М-4ХМ, 2М-4ХП в воде, почве и растительном материале методом газожидкостной хроматографии
  137. Методические указания по определению далапона в эфирных маслах методом газожидкостной хроматографии
  138. Методические указания по определению новой группы синтетических пиретроидов (карате, циболт, децис, фастак, данитол) в растениях, почве, воде водоемов хроматографическими методами
  139. Методические указания по определению набу в моркови методом газожидкостной хроматографии
  140. Методические указания по определению стомпа в эфиромасличных растениях и эфирных маслах методом газожидкостной хроматографии
  141. Методические указания по определению гоала в почве, эфиромасличных растениях и эфирных маслах методом газожидкостной хроматографии
  142. Методические указания по определению гидрела, дигидрела, декстрела, кампозана М в воде, почве, растительном материале методом газовой хроматографии
  143. Методические указания по определению ГХЦГ и ДДТ в илово-сульфидных лечебных грязях газожидкостной хроматографией
  144. Методические указания по определению гетерофоса, этафоса и их метаболитов в биологическом материале, молоке, яйцах методом газожидкостной хроматографии
  145. Методические указания по определению диазинона и фосфамида в биологических средах методами тонкослойной и газожидкостной хроматографии
  146. Методические указания по измерению концентраций фоксима в воздухе рабочей зоны газохроматографическим методом
  147. Методические указания по измерению концентраций набу в воздухе рабочей зоны методом тонкослойной хроматографии
  148. Методические указания по измерению концентраций рейсера в воздухе рабочей зоны методом тонкослойной хроматографии
  149. Методические указания по измерению концентраций старане в воздухе рабочей зоны методом тонкослойной хроматографии
  150. Методические указания по измерению концентраций сумилекса в воздухе рабочей зоны хроматографическими методами
  151. Унифицированный метод определения остатков пестицидов при их совместном присутствии в пищевых рационах
  152. Методические указания по измерению концентраций глифосата, глифосина и глицина в воздухе рабочей зоны методом тонкослойной хроматографии
  153. Методические указания по систематическому ходу анализа биологических сред на содержание пестицидов различной химической природы
  154. Методические указания по измерению концентраций 1-карбамоил-3(5)-метилпиразола и 3(5)-метилпиразола в воздухе при их совместном присутствии методом тонкослойной хроматографии
  155. Методические указания по определению нитрапирина и его метаболита 6-хлорпиколиновой кислоты в воде, почве и биологическом материале методом тонкослойной хроматографии
  156. Методические указания по определению старане200 в воде, почве, зерне методом тонкослойной хроматографии
  157. Методические указания по определению базаграна в эфирных маслах методом газожидкостной хроматографии
  158. Методические указания по определению базаграна в рыбе методом тонкослойной хроматографии
  159. Методические указания по определению ресина в воде, корнеплодах и ботве свеклы методом тонкослойной хроматографии
  160. Приказ Минздрава СССР от 02.06.1987 N 747
  161. Приказ Минздрава СССР от 02.06.1987 N 743
  162. Приказ Минздрава РСФСР от 01.06.1987 N 413
  163. Нормы радиационной безопасности. НРБ-76/87
  164. Расчет трудоемкости и стоимости проведения исследований по определению токсичности и обоснованию гигиенических нормативов вредных веществ в воздухе рабочей зоны. Методические рекомендации
  165. Оптимизация условий труда хирургов при работе с CO2-лазерами. Методические рекомендации
  166. Приказ Минздрава СССР от 15.05.1987 N 685
  167. Письмо Минздрава РСФСР от 06.05.1987 N 08П-5-386
  168. Ветеринарно-санитарные правила для предприятий (цехов) переработки птицы и производства яйцепродуктов
  169. Приказ Минздрава СССР от 30.04.1987 N 615
  170. Постановление Совмина СССР от 16.04.1987 N 451
  171. Дополнение к документу Временные гигиенические нормативы и метод определения содержания гистамина в рыбопродуктах
  172. Приказ Минздрава СССР N 420, Минвуза СССР N 225 от 26.03.1987
  173. Методические указания по оценке степени опасности загрязнения почвы химическими веществами
  174. Охрана труда и здоровья работниц теплиц. Методические рекомендации
  175. Положение о санитарно-карантинном пункте на международной трассе в пункте пропуска через Государственную границу СССР
  176. Положение о санитарно-карантинном пункте аэропорта на международных воздушных линиях
  177. Положение о санитарно-карантинном отделе санитарно-эпидемиологической станции в порту, открытом для международных связей
  178. Положение о медицинском (санитарном) досмотре в пунктах пропуска через Государственную границу СССР
  179. Инструкция по санитарно-химическому исследованию изделий из полимерных материалов, предназначенных для использования в хозяйственно-питьевом водоснабжении и водном хозяйстве
  180. Методические указания по осуществлению государственного санитарного надзора за судовыми установками очистки и обеззараживания сточных вод
  181. Положение об индивидуальной трудовой деятельности врачей и средних медицинских работников
  182. Методические указания по определению и гигиенической регламентации электромагнитных полей, создаваемых береговыми и судовыми радиолокационными станциями
  183. Приказ Минздрава СССР от 17.02.1987 N 234
  184. Приказ Минздрава СССР от 17.02.1987 N 236
  185. Методические рекомендации по лабораторной диагностике листериоза животных и людей
  186. Инструкция о мероприятиях по профилактике и борьбе с листериозом животных
  187. Приказ Минздрава РСФСР от 04.02.1987 N 96
  188. Инструкция о порядке обследования доноров и населения на СПИД и проведения диспансерного наблюдения за лицами, инфицированными вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)
  189. Приказ Минздрава СССР от 30.12.1982 N 1311
  190. Методические рекомендации по организации цеховых и межцеховых оздоровительных комплексов на промышленных предприятиях
  191. Методические рекомендации по составлению санитарно-гигиенической характеристики условий труда летного состава в связи с заболеваниями органа слуха
  192. Методические указания по гигиенической оценке фильтрующих материалов, предлагаемых для использования в практике хозяйственно-питьевого водоснабжения
  193. Приказ Минздрава СССР от 19.01.1987 N 102
  194. Нормы расхода этилового спирта на проведение исследований и технические операции в лабораториях санитарно-эпидемиологических станций
  195. Приказ Минздрава СССР от 09.01.1987 N 55
  196. Типовая инструкция по охране труда при работе на пищеблоках учреждений здравоохранения
  197. Правила техники безопасности и производственной санитарии в производстве сборных железобетонных и бетонных конструкций и изделий
  198. Методические указания по совершенствованию государственного предупредительного санитарного надзора за проектированием цехов и участков сварки, разработкой технологических процессов и оборудования для сварочного производства
  199. Бригадная форма организации и оплаты труда работников учреждений здравоохранения (методические рекомендации)
  200. Методические рекомендации по борьбе с синантропными тараканами

Части:

1| 2| 3| 4| 5| 6| 7| 8| 9| 10| 11| 12| 13| 14| 15|
16| 17| 18| 19| 20| 21| 22| 23| 24| 25| 26| 27| 28| 29| 30|
31| 32| 33| 34| 35| 36| 37| 38| 39| 40| 41| 42| 43| 44| 45|
46| 47| 48| 49| 50| 51| 52| 53| 54| 55| 56| 57| 58| 59| 60|
61| 62| 63| 64| 65| 66| 67| 68| 69| 70| 71| 72|
Наши авторские проекты
Политики о Третейских судах
Законодательство
АЛППП © 2011
тел./факс: (8142) 796-288
Яндекс.Метрика